Injekce do zdravotnictví. Proč ČR potřebuje komerční zdravotní pojištění?

Ekonomie veřejného sektoru se intenzivně zabývá veřejnou volbou – volbami obyvatel odpovídajících na otázku, jaký podíl vyprodukované hodnoty bude veřejným sektorem přerozdělen od jedné množiny obyvatel země ke druhé množině obyvatel země. V časech složitých a těžkých, které rámuje výše uvedený výčet událostí, jež běžnému voliči každý den servíruje tisk, rádio, televizní zpravodajství či sociální sítě (ty často ve výrazně drsnější podobě), se ve společnosti kumulují obavy, rizika, nejistoty. Prostě strach.

Rizika a nejistoty ve společnosti

Běžný volič má pak ve volbách potenciálně na vybranou:

Buď tato rizika a nejistoty akomoduje do svého jednání, tím pádem musí rozhodovat odpovědně, studovat a kalkulovat možné varianty, pravidelně sbírat informace a vyhodnocovat je, často si i utáhnout opasek a být připraven na to, že za svá chybná rozhodnutí nekompromisně ponese ekonomickou odpovědnost… Takový volič pak hlasuje pro méně státu, menší míru přerozdělování a vyšší míru osobní odpovědnosti.

Anebo má tendenci rizika a nejistoty přesouvat na třetí stranu, kterou je veřejný sektor. Veřejný sektor je ve volbách reprezentovaný politikem, který vystrašenému voliči rád otevře svou náruč. Takový volič spíš než osobní odpovědnost preferuje vyšší míru přerozdělování, která pomůže saturovat jeho osobní rizika a nejistoty, pokrývat z eráru případné dopady jeho chybných rozhodnutí, jakkoliv by to třeba znamenalo nižší růst, rovnostářství nebo suboptimální alokaci zdrojů v ekonomice. 

Podíváme-li se na graf 1¹, který ukazuje časovou řadu perspektivou hospodaření sektoru vládních institucí v naší zemi, vidíme, jakému voliči vlády v posledních pěti letech více naslouchají. Deficity v řádech dříve těžko představitelných stovek miliard korun, neustálý tlak voličů a dalších zájmových skupin na směřování výdajů, prohlubování dotačních politik a populistické sliby, které roztáčí nežádoucí spirálu morálního hazardu v klíčových součástech českého národního hospodářství – zdravotnictví, školství, financích, trhu práce –, ale i v přístupu k podnikání v některých sektorech. V České republice se morální hazard propisuje do veřejných financí, když jsou pomocí eráru saturována rizika a nejistoty voličů. To zároveň staví bariéru dalšímu růstu výdajů v těchto oblastech, jelikož dluhová brzda se nikdy v historii neblížila tak rychle jako nyní. Tento trend konzervuje status quo, ale nijak se nevyrovnává s budoucími výzvami. 

Zdravotnictví pod tlakem

Právě sektor zdravotnictví je tím, v němž se tlak a preference voličů projevují velmi silně. Chceme hodně péče, chceme ji na každém místě naší země a chceme ji „zadarmo“. Preference voličů tím determinují takovou alokaci zdrojů, o které lze těžko říct, že je optimální. A leckterého respondenta běžného denního zpravodajství možná překvapí, že těch zdrojů přitom není úplně málo. V mezinárodním srovnání platí, že veřejný sektor v České republice alokuje do zdravotnictví dlouhodobě nadprůměrný podíl HDP, který po kulminaci covidu-19 vynesl naši ekonomiku na samotné čelo (viz graf 2). Byť se vede odborná diskuse nad tím, zda jsou výstupy zemí metodicky srovnatelné, český sektor zdravotnictví rozhodně není v mezinárodním kontextu podfinancovaný.

Co je naopak pro české zdravotnictví velmi symptomatické, jsou finanční toky do sektoru, v nichž naprosto dominují veřejné zdroje proti zdrojům privátním. Přímé výdaje domácností na zdravotní péči, navíc ve velké míře tvořené doplatky na léky, patří dlouhodobě mezi nejnižší v Evropské unii. V mezinárodním srovnání se nadstandardní krytí zdravotních problémů veřejným zdravotním systémem samozřejmě projevuje v prvé řadě v odměřeném přístupu jedinců ve společnosti k vlastnímu zdraví a (ne)ochotě měnit své aktuální nežádoucí chování (obezita, alkohol, tabák, stres…) tak, aby v budoucnu dosahovalo lepšího zdravotního stavu, a tudíž generovalo vyšší jednotky let ve zdraví (QALY). Jen toto jednání by pak zdravotnímu systému generovalo menší náklady a dalo mu jakous takous naději přežít proti hrozbě, která se na něj řítí.

Do výčtu důležitých faktorů určujících stabilitu v českém zdravotnictví musíme totiž přidat ještě jeden dílek – demografii. Demografická křivka, kterou stručně charakterizuje graf 4, bude českému zdravotnictví v následujících dekádách generovat dosud nepředstavitelný nákladový šok. O tom, že výdaje na pacienty rostou v závislosti na věku, nás vyjma elementární logiky přesvědčuje i graf 5.

Kde hledat prostor pro zlepšení?

Když shrneme výše uvedená obecná fakta, dostaneme následující skládačku: 

1. Ve společnosti se kumulují rizika a nejistoty.
2. Voliči mají tendenci přenášet je do veřejných financí.
3. Veřejné finance jsou pod tlakem a nedokáží saturovat další potřeby.Vztáhneme-li je do sektoru zdravotnictví, přidáváme následující dílky: 
4. Ve zdravotnictví je relativně dostatek peněz pro stávající demografickou strukturu.
5. Financování zdravotnictví je asymetricky vychýlené k alokaci z veřejných prostředků, což generuje neefektivity, jejichž řešení však má politické náklady, a proto k němu nedochází.
6. Demografická křivka neúprosně zvýší náklady v oblastech, jako je zdravotnictví nebo sociální péče, s nimiž si veřejný sektor s ohledem na výše uvedené nedokáže poradit.

Řešení výše uvedeného dilematu vidím jednoznačně ve vyšší míře zapojení soukromého sektoru, který by synergicky měl veřejnému sektoru pomoci řešit tyto velké výzvy. A to ne guerillově, ale systematicky a plánovaně. Veřejný sektor se musí naučit chodit za soukromým sektorem a říkat: Potřebujeme vaši pomoc. A zdravotnictví je přímo učebnicová oblast. Proč?

Za prvé to přináší nový kanál peněz, s nímž nejsou spojeny negativní politické konsekvence, a tudíž je dobře prosaditelný. Za druhé jde o incentivu, která efektivně motivuje ke strukturálním změnám na nabídkové straně ve zdravotnictví, když stávající nabídku služeb vhodně doplňuje o niche produkty a služby – ty pomáhají lépe alokovat zdroje (např. plně využít potenciál odborníků nebo odborných pracovišť), zvyšovat kvalitu služeb (např. doplňkovými službami při hospitalizaci, sdruženou komunikací s pracovišti, kde se pacient léčí apod.) anebo tyto služby nabízet i lidem bez osobních známostí nebo klientelistických vazeb na lékařský personál. A za třetí, je to vlastně jediná cesta k tomu, aby se ve veřejném zdravotním systému podařilo zachovat stávající kvalitu služeb, když uvážíme výše uvedená omezení a perspektivy.

Role komerčních pojišťoven

Je dobře, že u současné vlády padají tyto argumenty na úrodnou půdu a situace se posouvá dopředu. Nejen že se podařilo do systému implementovat produkt pojištění dlouhodobé péče (LTCI), který státu pomůže řešit výzvy na poli demografie a zvýšené poptávky, ale i nabídky služeb v oblasti sociálních služeb, ale mluví se konečně i o produktu komerčního zdravotního pojištění (připojištění).

Systém privátního zdravotního pojištění funguje nejčastěji jako komplement povinného zdravotního pojištění v mnoha zemích světa. Jak ukazuje tabulka 1 s vybranými příklady z Evropy, na našem kontinentu se nejčastěji jedná o doplňkové pojištění pro komfort (umožňuje zvýšit standard nad rámec veřejným systémem hrazených služeb), doplňkové pojištění pro služby (umožňuje v rámci pojištění čerpat služby, které nejsou veřejným systémem hrazené), doplňkové pojištění pro spoluúčast (kryje finanční participaci pojištěnce při čerpání péče, hradí administrativní či registrační poplatky aj.), nebo dokonce i substituční pojištění jako alternativu k veřejnému pojištění.

Není přitom nezbytně nutné legislativně do detailu určovat, jak přesně má produkt vypadat, důležité je dát možnost jeho vzniku. Komerční pojišťovny jej ve spolupráci s plátci zdravotní péče, poskytovateli zdravotní péče i klientským kmenem dokáží dobře nadesignovat a upravovat podle toho, jak se společnost vyvíjí a jaká rizika a potřeby generuje.

V zemích, kde produkt funguje, dochází skutečně k významným synergiím mezi robustním a ne zcela flexibilním veřejným systémem na straně jedné a velmi pružným privátním systémem na straně druhé. Nový hybridní systém nijak neomezuje čerpání služeb veřejného zdravotnictví (to je důležité), ale naopak do systému přináší nové peníze na zlepšení kvality péče nebo modernizaci zdravotnických zařízení, svým působením v systému zvyšuje transparentnost v poskytování zdravotní péče a financování zdravotnických služeb, vnáší do systému prvky konkurence, která vede k vyšší efektivitě i kvalitě, a v neposlední řadě do systému vnáší podstatný klientský narativ, který se projevuje v lepším plánování, ve vyšší rychlosti poskytovaných služeb, v digitalizaci komunikace, ale i v tlaku na lepší postavení potřeb pacienta v celém systému.

Není nač čekat

Výhodou a zároveň i nevýhodou České republiky je, že systém veřejného zdravotnictví je velmi kvalitní. Proč nevýhodou, ptáte se? Protože na kvalitu se rychle zvyká, ale pomalu se od ní odvyká – a proto je důležité, aby se systém snažil lépe využívat privátní zdroje ať již finančního, nebo lidského kapitálu, a tak pečoval o svou udržitelnost. Přiznejme si, že dlouhodobá udržitelnost českého zdravotnictví není téma, které by při řešení aktuálních výzev nějak zvlášť rezonovalo. Stačí se podívat na průměrný věk lékařů v jednotlivých odbornostech.

Byť je komerční zdravotní pojištění spojeno s řadou mýtů a nepravd, jako například že omezuje přístup k péči lidem bez tohoto produktu (neomezuje, přístup k péči je nedotknutelný!), že sníží standard péče chudším lidem (nesníží, naopak na něm vydělají i lidé bez produktu!) nebo že je to produkt pro horních 10 tisíc (naopak, největší zájem o něj mají průměrně vydělávající domácnosti), zkušenosti ze zemí, kde produkt funguje, ukazují jeho významné přínosy i ve zdravotních systémech, které jsou kvalitativně pod úrovní České republiky. To vytváří právě onen vysoký potenciál implementace do českých podmínek.

Studie, na které právě pod mým vedením pracuje tým v Centru ekonomických a tržních analýz (CETA) a která bude publikována v druhé polovině roku 2024, navíc demonstruje, že implementace privátního prvku do veřejného zdravotnictví generuje nad rámec vyšší efektivity v samotném sektoru zdravotnictví i pozitivní makroekonomické dopady, například na trhu práce a produktivitu práce nebo psychickou stabilizaci a zlepšování duševního zdraví nastraně poptávky i nabídky po zdravotní péči.