Jsou nadstandardy skutečně zrušeny?

Téma nadstandardů jako by vyčkávalo kdesi pod povrchem každodenních problémů zdravotnictví a čas od času náhle vniklo do odborné, politické i společenské diskuse, vždy se stejnou silou a kontroverzí. Naposledy se o tuto erupci zájmu o nadstandardy postaral ministr zdravotnictví Vlastimil Válek, když začátkem listopadu na programové konferenci TOP 09 zmínil, že by chtěl nadstandardy „vrátit do hry“.¹ Následné rozhořčené reakce z mnoha stran znovu ukázaly nejen to, jak hluboce je v českém prostředí zažito přesvědčení o nezbytnosti plně „bezplatné“ zdravotní péče, ale i nejasnost či přímo nesprávnost řady představ o nadstandardech, jejich historii, současnosti a možnostech do budoucna.

Možná nejzásadnější z těchto mýtů je spojen se samotným pojmem nadstandardů, který mnoha lidem evokuje snížení kvality standardní péče. To je velmi zavádějící, protože i v případě rozsáhlého zavedení nadstandardů by péče plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění musela odpovídat náležité odborné úrovni (lege artis) a její kvalita by nesměla být nijak umenšena. Pojem nadstandardů již kvůli tomuto negativnímu emočnímu zatížení nepovažujeme za příliš vhodný, avšak vzhledem k jeho rozšíření v českém prostředí jej v tomto článku přeci jen používáme.

Hrazená a nehrazená péče

Systém veřejného zdravotního pojištění naplňuje právo občanů na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny základních práv a svobod (Listina), přičemž vychází ze solidarity zdravých s nemocnými, bohatších s chudšími a mladších se staršími. V tomto rámci nabízí v zásadě pro každý zdravotní problém určité plně hrazené řešení. Pokud je ostatně nehrazená péče pro pojištěnce z hlediska jeho zdravotního stavu jedinou možností, zdravotní pojišťovna ji ve výjimečných případech na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, hradí.

Hrazená péče je nicméně vázána na vymezená kritéria, jejichž naplnění se u jednotlivých pacientů se stejnou diagnózou může výrazně lišit. Z veřejného zdravotního pojištění je přitom v principu hrazena vždy ta nejméně nákladná péče, která je na základě naznačených kritérií považována za vhodnou pro konkrétního pojištěnce. Vzniká tak poměrně složitý a nepřehledný systém, kdy pro jednu diagnózu může existovat celá řada různých, dražších i levnějších řešení hrazených z veřejného zdravotního pojištění. O výsledné ceně péče přitom fakticky rozhodují především jednotlivé zdravotní pojišťovny na základě úhrad smluvně dohodnutých s poskytovateli zdravotních služeb.

Služby, které nejsou svojí povahou zdravotní péčí, jako je např. ubytování pacienta na individuálním pokoji v průběhu hospitalizace, pohodlnější postel a podobné možnosti, jsou neproblematicky legální a v praxi běžné. Nic ovšem nebrání ani tomu, aby si pacient připlatil za zdravotní péči v jistém ohledu kvalitnější (a dražší), než je ta plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Pojí se s tím však závažné problémy. Výše jsme zmínili, že o nároku pojištěnce na hrazenou péči (a tedy i o vymezení té nehrazené) ve velké míře fakticky rozhoduje zdravotní pojišťovna. Současně je při volbě nehrazené dražší péče zpravidla vyžadována úhrada této nákladnější varianty v plném rozsahu, nikoli jen co do rozdílu oproti ceně hrazené péče.

Zákonodárce se roku 2011 pokusil uvedené problémy adresovat novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění a příslušné vyhlášky,² na jejichž základě byl zaveden systém nadstandardů, byť jen pro omezený počet položek (např. některé sádry nebo oční čočky). Praktický význam novelizace spočíval především v tom, že umožnila pacientům připlácet si pouze rozdíl mezi cenou nadstandardní a základní varianty, aby nemuseli platit cenu nadstandardu v plné výši. Zrušení předmětné úpravy Ústavním soudem v roce 2013 je dodnes stěžejním a často chybně interpretovaným milníkem.

Klíčový a dezinterpretovaný nález

Pro právní, politickou a případně i legislativní diskusi o nadstandardech je zcela klíčový nález Ústavního soudu ČR ze dne 20. 6. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 36/11. Ústavní soud v něm rozhodl o návrhu skupiny poslanců na zrušení výše naznačených ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterými bylo v období od začátku roku 2012 do léta 2013 upraveno rozlišení zdravotních služeb na dvě varianty: základní (plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění) a tzv. ekonomicky náročnější (tj. služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění nad rámec úhrady stanovené pro základní péči). Uvedený nález je někdy vykládán jako potvrzení toho, že v českém ústavním systému není pro zdravotnické nadstandardy místo. Jde však o výklad zcela mylný.

Navrhovatelé, kteří se na Ústavní soud obrátili, skutečně tvrdili rozpor předmětné právní úpravy nadstandardů mj. s čl. 6 odst. 1 (právo na život) a čl. 31 Listiny (právo každého na ochranu zdraví a právo občanů na základě veřejného pojištění za podmínek stanovených zákonem na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky). Ústavní soud naproti tomu jednoznačně určil, že nadstandardní péče, tedy péče částečně či zcela hrazená pacientem, v principu protiústavní není.

Právo na ochranu zdraví je totiž jedním z práv sociálních, které nepůsobí bezprostředně, nýbrž ke své realizaci vyžadují součinnost dalších faktorů. Zejména se jich lze domáhat pouze v mezích prováděcích zákonů (srov. čl. 41 odst. 1 Listiny). Finanční potřeby zdravotnictví přitom mj. v důsledku technologického pokroku i demografických proměn populace stále rostou. Jednou z cest k získávání dalších prostředků do systému veřejného zdravotnictví je podle Ústavního soudu právě i zvyšování podílu přímých plateb pacientů. Soud ostatně doslova uvedl, že „formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“³.

Kde je tedy hranice ochrany práva na bezplatnou zdravotní péči? Podle jeho vlastních slov je „z pohledu Ústavního soudu (…) podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní“.

Není tedy přípustné dělit péči na základní, „levnější“, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, „dražší“, ale vhodnější a účinnější. Z toho vyplývá, že v praxi má poskytovatel zdravotních služeb povinnost nejprve hledat plně hrazenou variantu péče, která je pro konkrétního pacienta účinná a bezpečná. Až sekundárně se otevírá prostor pro nadstandardy se stejným terapeutickým účinkem jako základní varianty péče. Právní úprava nadstandardů, o níž Ústavní soud v citovaném nálezu rozhodoval, byla z tohoto hlediska ústavně konformní.

Protiústavní však byla skutečnost, že základní varianty péče a nadstandardy byly definovány pouze v prováděcí vyhlášce. Podzákonná úprava tak sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který byla povinnost hradit nadstandardní péči vázána. Pokud přitom podle Listiny mohou být podmínky pro výkon práva na bezplatnou zdravotní péči vymezeny jen zákonem, pak je nezbytné, aby i rozsah a způsob poskytování bezplatné péče byl definován právním předpisem se silou zákona. Problém tedy spočíval právě v tom, že zákonodárce neurčil obsah povinnosti dostatečným způsobem v zákoně, ale delegoval její vymezení na moc výkonnou (konkrétně na Ministerstvo zdravotnictví). Tím vlastně moc výkonná zasáhla do sféry ochrany ústavně zaručených lidských práv a základních svobod, k čemuž není oprávněna.

Důvod zrušení právní úpravy nadstandardů tedy byl čistě formální – vymezení nadstandardů v prováděcím předpisu. Při vhodné, podrobné a přímo použitelné úpravě nadstandardů v zákoně by nález mohl sloužit spíše k potvrzení ústavnosti takového systému.

Prostor pro nadstandardy dnes a zítra

Platné právo nezakazuje volbu ekonomicky náročnější varianty péče, avšak nevyjasňuje dostatečným a přehledným způsobem práva pacienta a ostatních aktérů. Zejména není stanoveno, že pacient hradí jen rozdíl mezi cenou nadstandardu a základní varianty péče (byť existují názory, podle kterých by se toto pravidlo dalo dovodit výkladem).

Výše pojednané limity, kterými Ústavní soud definoval možnosti nadstandardní péče, se mohou uplatnit jak v dnešní praxi, tak i pro stanovení případné budoucí právní úpravy nadstandardů, která by mohla do systému vnést tolik potřebnou transparentnost a právní jistotu. V takovém případě by se pojišťovnám více než dnes výrazně otevřela příležitost spočívající v poptávce po komerčním zdravotním připojištění zaměřeném právě na hrazení nadstandardů. S takovými pojistnými produkty by nicméně vyvstala řada dalších problémů, jejichž řešení není v možnostech tohoto článku.

Kde je tedy prostor pro ústavně konformní poskytování nadstandardů? Jde zejména o následující oblasti:
—  platba za sekundární účel výkonu (např. za dioptrickou čočku plně nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která vedle šedého zákalu řeší i korekci zrakové vady),
—  vyšší komfort při stejné účinnosti řešení zdravotního problému,
—  vyšší životnost materiálu (např. pojištěnec, který nesplní požadavky zdravotní pojišťovny na úhradu životnějšího materiálu, by si za něj mohl připlatit),
—  kvalitnější nástroje, přístroje či materiál použité při hrazeném výkonu, které např. snižují bolestivost nebo dobu rekonvalescence,
—  péče ze zákona nehrazená, kdy v příslušném řízení nebyl shledán důvod pro mimořádnou úhradu podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.