Recese a omezené schopnosti státního rozpočtu dále navyšovat příspěvek do veřejného zdravotního pojištění nejsou jediným důvodem pro nastolení tohoto tématu. Hlavní důvod, proč se zajímat o doplňkové pojištění, je dlouhodobý. Je jím stárnutí obyvatelstva, které vede ke zvýšení spotřeby zdravotních služeb a zároveň ke snížení podílu ekonomicky aktivního obyvatelstva, jehož odvody jsou rozhodujícím zdrojem průběžně financovaného veřejného zdravotního pojištění.
Jak funguje soukromé zdravotní pojištění v jiných zemích?
Logickým prvním krokem k rozvoji doplňkového soukromého pojištění v ČR je hledat inspiraci v zemích západní Evropy, ve kterých je soukromé pojištění dlouhodobě přítomno. Z hlediska České republiky dává smysl soustředit se na země se systémem veřejného zdravotního pojištění spíše než na země s národní zdravotní službou. Necháme-li stranou možnost cca 10 % obyvatel Německa s nejvyššími příjmy neúčastnit se veřejného systému, můžeme identifikovat následující typy soukromého doplňkového pojištění:
— Doplňkové pojištění na systematickou spoluúčast. Některé země, zejména Francie a Slovinsko (od reformy v 90. letech minulého století, kdy se stejně jako ČR vrátilo k veřejnému zdravotnímu pojištění), mají u hrazené péče nastavenou systematickou a významnou spoluúčast. Následně usilují, aby co největší část obyvatelstva měla na tuto spoluúčast uzavřené doplňkové pojištění, což se jim daří na úrovni až 95 % občanů. Podmínkou takového výsledku je ale extenzívní regulace doplňkového pojištění, daňové úlevy a zapojení zaměstnavatelů.
— Doplňkové pojištění na vybrané služby nehrazené nebo jen částečně hrazené z veřejných zdrojů. Jde o principiálně nejjednodušší situaci, kdy prostor pro doplňkové pojištění je přirozeně vytvořen mezerami v úhradě z veřejných zdrojů. Podmínkou je ale existence dostatečně velkého a jasně definovaného spektra zdravotních služeb nehrazených (vůbec nebo dostatečně) z veřejných zdrojů. Většinou jde o historické, a tedy i zvykové záležitosti, v některých případech o cílenou snahu podpořit prevenci nebo o oblasti, ve kterých se podařilo najít společenský konsenzus a nezahrnout je do (výjimečně i vyjmout z) úhrady. Typickým případem je stomatologie, některé zdravotnické pomůcky, doplatky na léky na recept, fyzioterapie, psychoterapie nebo dlouhodobá péče. Mezi země s rozvinutým doplňkovým pojištěním v této oblasti patří například Holandsko nebo Švýcarsko.
— Doplňkové pojištění na „komfort“. Toto pojištění pokrývá různé aspekty jiného způsobu poskytnutí služby, než je způsob hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Může se jednat o včasnost poskytnutí služby, poskytovatele, který není součástí veřejného zdravotního pojištění, doplňkové služby „hotelového“ charakteru nebo výběr léku, zdravotnického prostředku či výkonu, který není (plně) hrazen z veřejných zdrojů. Toto pojištění může pokrývat jak doplatek požadovaný k částečné úhradě z veřejného zdravotního pojištění, tak plnou úhradu péče poskytované zcela mimo veřejné pojištění. Doplňkové pojištění na „komfort“ můžeme najít například ve Švýcarsku, Belgii nebo Rakousku.
Co můžeme s touto inspirací udělat v České republice?
Zavedení významné spoluúčasti nebo vyjmutí celých oblastí služeb z veřejného zdravotního pojištění si, mimo období závažných krizí, můžeme politicky jen těžko představit.
Dnešní spoluúčast pacientů v ČR se pohybuje na cca 15 % celkových zdrojů plynoucích do zdravotnictví, je ale soustředěna hlavně ve stomatologii, doplatcích na předepsané léky a zdravotnické prostředky, na nehrazené léky, zdravotnické prostředky a doplňky stravy a jednorázové nehrazené služby typu kosmetické chirurgie. Navíc poměrně často není (minimálně pacientům) dostatečně jasné, co je a není hrazeno z veřejných zdrojů. Finálně v některých z těchto oblastí hrozí riziko adverzní selekce.
Pokud tedy nedojde k zásadní krizi vedoucí k významným úpravám v rozsahu služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, je nejperspektivnější oblastí pro rozvoj doplňkového pojištění oblast komfortu a možnosti volby pacienta. Oblast je to široká, pojďme si ji proto pro přehlednost rozdělit do tří částí1:
Služby nezdravotního charakteru, ale související s čerpáním zdravotních služeb. Patří sem peněžité dávky v nemoci (dnes pravděpodobně nejrozšířenější produkt v soukromém zdravotním pojištění v ČR, pokud pomineme cestovní zdravotní pojištění) a „hotelové“ služby, tedy strava, jídlo, případně doprava. V této oblasti neexistují žádné principiální legislativní nejasnosti. Pokud ještě nemáme v nemocnicích dostatečnou nabídku „nadstandardních“ služeb, je to tím, že standard hotelových služeb není jasně definován, a tím, že veřejné nemocnice byly politickými tlaky občas odrazovány od jejich nabízení.
Možnost výběru léku, zdravotnického prostředku nebo způsobu provedení zdravotní služby. K objasnění současné právní situace začněme u definice rozsahu zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Hrazené jsou služby obecně účinné, vhodné pro konkrétního pacienta v konkrétní situaci a odpovídající nejnovějším poznatkům medicínské vědy. Navíc u některých služeb, více či méně explicitně vyjádřeno, máme kritérium, které říká, že v případě více postupů (léků, prostředků) vedoucích ke stejnému cíli je z veřejných zdrojů hrazen ten nejlevnější. Explicitně je tak stanoveno u povinného očkování, méně explicitně, ale prakticky dobře použitelně u léků a zdravotnických prostředků na předpis. V jiných oblastech je podobný přístup založen pouze na zákonném požadavku na hospodárné vynakládání prostředků z veřejného zdravotního pojištění.
O explicitnější vymezení tohoto požadavku včetně umožnění doplatků na vybrané zdravotnické prostředky použité poskytovatelem přímo při provedení zdravotního výkonu (např. nitrooční čočky) se pokusil ministr Heger. Jeho změny byly zvráceny Ústavním soudem. Zásadní ale je, že se tak stalo nikoliv z principiálních, ale formálních důvodů. Principiálně Ústavní soud naopak právo pacienta na výběr způsobu poskytnutí služby, a tedy i možnost doplatku, ve své zprávě potvrdil. Řada předních právníků věnujících se zdravotnictví dokonce nevidí zásadní překážku podobnému postupu ani v dnešní legislativě. Z praktických důvodů by ale jasnější, byť obecné vymezení nároku pacienta na hrazenou péči bylo velmi vhodné.
Do oblasti komfortu či výběru pacienta patří dnes i vzdálené poskytování péče (nad rámec výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami), ošetření nesmluvním lékařem a také různé doplatky, časté zejména u některých ambulantních služeb, jako je například gynekologie. Často jsou sice poskytovateli vybírány na hraně zákona, pokud ale jde průkazně o péči jinak nehrazenou, pro kterou se pacient dobrovolně rozhodne, je tato praxe právně v pořádku.
Třetí část obsahuje záležitosti, jako je možnost výběru konkrétního lékaře v rámci poskytovatele2 nebo zkrácení čekacích dob na vyšetření či léčbu. Obecně lze říci, že jak z právního hlediska, tak z hlediska společenské přijatelnosti jde o oblast méně prozkoumanou než výše zmíněný výběr způsobu provedení služby. Vyjasnění situace by samozřejmě mělo zahrnout i stanovení maximální čekací doby a ochranu nároku občana na variantu plně hrazenou z veřejných zdrojů.
Další vývoj ukáže míra transparentnosti
Pojďme se na výše nastíněné možnosti podívat z hlediska pravděpodobného vývoje dostupnosti hrazených služeb při nedostatku prostředků ve veřejném zdravotním pojištění. Dojde k omezení (minimálně omezení nárůstu) úhrad poskytovatelům a k prodloužení jejich splatnosti. Přirozenou reakcí bude prodloužení čekacích dob pro pacienty a snaha poskytovatelů zajistit si dodatečný příjem přímo od pacientů.
Další vývoj záleží na transparentnosti prostředí. Pokud budou měřeny čekací doby a bude reálně umožněno doplácení za „komfort“ alespoň v některých oblastech, může se otevřít zajímavý prostor pro produkty soukromého připojištění. Pokud se očekávané zhoršení dostupnosti odehraje v netransparentním a pokryteckém prostředí, nezbude občanům než se uchylovat ke známostem a úplatkům. Je tedy v zájmu pacientů, celého zdravotnictví, ale i komerčních pojišťoven usilovat o přesné vymezení hrazené péče, měření čekacích dob a dalších parametrů kvality a reálnou možnost dobrovolného doplatku na způsob poskytnutí péče preferovaný pacientem.
1.V tomto článku se nevěnuji tématu soukromého připojištění na dlouhodobou sociálně-zdravotní péči, které je jednak samostatnou tematikou, jednak ho ČAP již několik let systematicky rozvíjí.
2.Možnost výběru poskytovatele v rámci smluvní sítě veřejné zdravotní pojišťovny je dána zákonem.
