Pojištění onkologických pacientů a právo být zapomenut

Jedná se o koncept, podle kterého by onkologický pacient, který zdárně překoná onkologické onemocnění, měl mít po uplynutí přiměřené doby bez remise (na půdě evropských institucí se diskutuje o délce 10 let od překonání nemoci u dospělých osob a délce 5 let od překonání nemoci u nezletilých osob) přístup k finančním službám, včetně pojištění, jako osoba bez zkušeností s touto zákeřnou nemocí.

Evropská debata

Výrazným spouštěčem konkrétnější diskuze s potenciálním celoevropským přesahem bylo představení návrhu zprávy o posilování Evropy v boji proti rakovině – směrem ke komplexní a koordinované strategii¹ na schůzi Zvláštního výboru pro boj proti rakovině (BECA) Evropského parlamentu v červenci 2021. Zde je mimo jiného doporučováno zavedení RTBF, aby pacienti nebyli „dvojnásobně postihováni, pokud jde o zdravotní pojištění“. Je tím myšleno jak samotné překonání nemoci, tak následné ztížení dostupnosti finančních služeb. Zprávou, přijatou na konci roku 2021, tak BECA vyzvala k zavedení společných standardů pro RTBF v celé EU v rámci příslušných unijních politik ochrany spotřebitele, a to do roku 2025.

Jednou z cest realizace je přímé zakomponování požadavků do stávajícího legislativního rámce, kde však vzhledem k dynamickému medicínskému pokroku spatřujeme riziko v složitosti novelizace. Už teď se například pracuje na revizi směrnice o spotřebitelském úvěru (kde se jedná o RTBF v kontextu posuzování úvěruschopnosti, což je pro pojišťovny sekundární téma). Trialogy započaly na podzim 2022 a ze strany Rady je zvažováno i vynětí sektoru pojišťovnictví z dopadu. Avšak tento trend, který spočívá v zakomponování do legislativní úpravy dle vzoru směrnice o spotřebitelském úvěru, by mohl ovlivnit optikou pojistného sektoru páteřní směrnici o distribuci pojištění (IDD) neboli zatím pořád blokovaný návrh horizontální antidiskriminační směrnice či další znění směrnice o smlouvách o spotřebitelském úvěru na nemovitosti určené k bydlení.

Druhou, optimálnější variantou beroucí v potaz specifika jednotlivých členských zemí ve faktickém i legislativním smyslu a umožňující flexibilnější aktualizaci dle medicínského pokroku a inovací je vypracování právně nezávazného celoevropského kodexu chování k této problematice. Dle dostupných informací tuto alternativu preferuje Evropská komise, což avizovala i ve svém „Europe‘s Beating Cancer Plan“² z února 2021. Časovým rámcem pro vypracování kodexu je prozatím rok 2023 s účinností od roku 2024. Ze strany pojistného sektoru je silně preferována varianta samoregulace formou kodexu chování.

V přípravné fázi proto Evropská komise zadala vypracování rozsáhlé studie v této věci nizozemskému zdravotnickému výzkumnému institutu Nivel. Vydání široce koncipované zprávy „Access to financial products for persons with a history of cancer in EU Member States“³ bylo oproti původně avizovanému termínu značně opožděno. Navzdory vysokým očekáváním výsledků, které by mohly debatu posunout do konkrétních rovin, jsou zjištěné informace vágního charakteru. Obsahem studie měla být zejména analýza opatření zaváděná nebo zvažovaná na úrovni jednotlivých členských států a potřeba regulace na vnitrostátním a/nebo evropském levelu. Studie však nepřekvapivě uvádí, že přístup k finančním produktům pro osoby s anamnézou nádorového onemocnění je tématem, kterému se věnuje pozornost ve většině členských států, i když mezi nimi panují značné rozdíly. Většina členských států a klíčových zúčastněných stran se staví pozitivně k dalšímu zkoumání na úrovni EU s cílem výměny postupů a zkušeností a vypracování kodexu na úrovni EU. Dále je vyzdvižena nutná komunikace mezi pacienty a pojišťovnami (ne každý chápe diskriminaci stejně, viz níže) a přístup k datům. Národní údaje jsou klíčové, jelikož panují rozdíly ve výsledcích léčby v jednotlivých členských státech nebo také regionech, bez kterých lze jen stěží zavádět dlouhodobě udržitelné a funkční přístupy. Např. dle zjištění Evropské komise v publikovaném „Europe‘s Beating Cancer Plan“ se míra přežití po léčbě rakoviny prsu v jednotlivých zemích liší o 20 % a pětileté přežití u rakoviny tlustého střeva se pohybuje od 49 % do 68 %.

S ohledem na povahu studie je v bruselských kuloárech očekáváno, že Evropská komise (Generální ředitelství pro zdraví a bezpečnost potravin, DG SANTE) bude realizovat druhou, snad konkrétnější studii. Mělo by se již jednat o přímý podklad pro očekávaný návrh kodexu chování panevropské povahy.

Vzhledem k charakteru debat bylo na Insurance Europe domluveno pokračovat v dialogu s evropskými institucemi a organizacemi zastupujícími onkologické pacienty. Vzhledem k praktickým výhodám a pravděpodobně jednodušší implementaci případných změn je (nejenom) ze strany pojistného sektoru silně preferována varianta samoregulace formou kodexu chování. Proto Insurance Europe kromě pozice⁴ vypracovala taktéž první návrh tohoto dokumentu, který byl odeslán i evropským spoluzákonodárcům jako možná inspirace.

Národní situace

Je však nutno poznamenat, že pozornost evropských institucí věnovaná tomuto tématu navazuje na déletrvající debaty v některých členských státech EU. Mechanismus RTBF je v určité míře zaveden ve Francii, Belgii, Nizozemí nebo Lucembursku. V Dánsku funguje, obdobně jako v České republice, na neformální bázi. Na druhé straně existují i členské státy, ve kterých se jedná o přístup zatím neznámý.

Následky těchto debat jsou již reflektovány i v rámci České republiky. Byla zřízena pracovní skupina k problematice RTBF onkologických pacientů na Ministerstvu zdravotnictví. Tato platforma by mohla sloužit jako základ komunikace mezi různými dotčenými odvětvími a zájmovými skupinami, včetně ČAP.

Jelikož se jedná o téma komplexní, ČAP vede dialog s Masarykovým onkologickým ústavem, Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR a také Národní asociací pacientských organizací. Spolupráce je předpokládána především v oblasti sdílení kvalitních podkladových dat jakožto nutného základu pro správnou a korektní tarifikaci klientů v souladu se současnými aktuárskými, medicínskými a vědeckými poznatky. Proto je nezbytné opřít se o relevantní statistiky o riziku úmrtí pacientů s diagnózami konkrétních typů rakoviny (ve srovnání s úmrtností celé populace České republiky) a o hlavních rizikových faktorech pro vyšší úmrtí v případě onkologických diagnóz. Vypovídající hodnotu tak mají data o jednotlivých typech onkologických onemocnění (obsahující informace o věku, vývoji, vlivu konkrétní léčby, riziku úmrtnosti za zohlednění komorbidit, např. jiného onemocnění či snížené imunity). Jako nejefektivnější další krok pro hlubší pochopení komplexní problematiky se tak zdá být zaměření na onkologické diagnózy s největší incidencí v české populaci.

Z obecnějšího a pro futuro pohledu tak může být přínosem i plánované vytvoření jednotného evropského prostoru pro sdílení zdravotnických dat (European Health Data Space, EHDS)⁵ jakožto otevřeného a transparentního prostoru, ve kterém by měla být veřejná anonymizovaná data dostupná k sekundárnímu využití ve prospěch pacientů a pojištěnců.

Data ve prospěch pacientů

Společným zájmem stran zúčastněných na dialogu je vytvoření co nejtransparentnějšího rámce vycházejícího z reálných podmínek, který nebude vytvářet objektivně existující či subjektivně vnímané překážky pro vstup osob s historií onkologického onemocnění do smluvního vztahu v rámci finančních služeb. Proto panuje na straně pojistného sektoru zájem rovněž o kvantitativní údaje o odmítnutých potenciálních klientech při vstupu do pojištění.

Perspektivou pojistného sektoru jsou právě přesná a detailní data, jež jsou základem pro transparentně nastavené pojistné podmínky a mohou se odrazit v samoregulačním mechanismu pojistného sektoru či obecnější, evropské povahy nebo konkrétnější, národní povahy se zohledněním legislativních a zdravotnických specifik v rámci České republiky.

Připravenost na RTBF

Z předběžných diskuzí na půdě ČAP však lze indikovat, že de facto je český pojistný trh na aplikaci RTBF připraven. To lze hodnotit na základě předběžného mapování aktuálního stavu na trhu, které ČAP v posledních měsících realizovala. Navzdory tomu, že se jedná spíše o orientační rámec, který bude detailněji rozpracován v souladu s metodologií sběru dat, poskytl určitou představu o potenciální aplikaci doposud legislativně či samoregulačně neupraveného institutu RTBF.

Mnozí členové, v souladu se zajistnými manuály, již dané požadavky zohledňují, a to i bez explicitních legislativních a regulatorních požadavků. U underwritingu jsou tak brány v potaz fundamentální principy hodnocení rizik vycházející z objektivních, předem definovaných odlišností dle klasifikace pojistných rizik, což je proces kategorizace zájemců o pojištění na základě rozdílů v očekávaných rizicích. U zjištěných prozatímních údajů uvedených níže je potřeba zohlednit odlišnosti, které přirozeně panují mezi jednotlivými pojišťovnami.

Kvantitativní odhad počtu zájemců o pojištění s onkologickou anamnézou se pohybuje v rozmezí jednotek procent. Avšak při makropohledu na věc není vhodné opomíjet, jak již bylo naznačeno výše, ani těžce vymezitelnou míru latence mezi (potenciálními) zájemci o pojištění s onkologickou historií, kteří nemusí být plně informováni o existující možnosti pojištění uzavřít, a proto se o to ani nepokusí. Zde je však příhodné podotknout, že se ze strany pojišťovny nemusí nutně jednat o blokační kritérium pro vstup do pojištění.

V rámci praxe na českém pojistném trhu jsou tak v souladu s individuálním hodnocením rizik během úpisu zohledňovány informace z kompletních lékařských zpráv, z diagnostiky, průběhu léčby, kontrol. Je tak vycházeno z konkrétního typu onkologického onemocnění, postiženého orgánu, stagingu (velikosti a rozsahu postižení), gradingu (invazivnosti), způsobu léčby (např. chirurgické odstranění, chemoterapie, radioterapie, hormonální léčba), prognózy, celkového zhodnocení stavu v rámci následné péče, délky remise, popř. recidivy, samozřejmě doby od ukončení léčby apod. Zároveň jsou zohledněny i další objektivní parametry jako např. věk nebo životní styl, které je třeba vzít v úvahu při souhrnném hodnocení zdravotního stavu. Tyto požadavky na underwriting vycházejí ze zajistných manuálů obsahujících hodnoticí mechanizmy a doporučení pro každou diagnózu a závažnost průběhu onemocnění. Obecně, nikoliv dogmaticky, však lze říct, že se po 10 letech od ukončení léčby aplikuje RTBF. U některých typů onkologických onemocnění jsou aplikovány i kratší lhůty.

Určitě je zde relevantní zmínit také přístup k přirážkám a výlukám, které vycházejí z rizikového apetitu dané pojišťovny a schopnosti kmene absorbovat vyšší riziko. Za individuálního zohlednění relevantních faktorů a jejich povahy jakožto proměnných parametrů tak není možná paušalizace.

Za situace, že by dané postupy byly ignorované a tím pádem by nedošlo k řádnému posouzení rizikového profilu (potenciálního) klienta, který prodělal onkologické onemocnění, hrozí zvýšení ceny pojištění pro jiné klienty, kdy de facto dojde k upřednostnění jedné kategorie klientů pojišťoven (pozitivní diskriminace) a možnému narušení povinnosti pojistitelů a celkové nabídky pojistných produktů.

Diskriminace vs. diferenciace

V základu úvah a diskuzí o problematice RTBF, reverzní selekci neboli exkluzi (potenciálních) zájemců u přístupu k pojištění je v pojistném kontextu nezbytné odlišit diskriminaci a diferenciaci, což má smysl pro pochopení fungování pojišťovnictví. Pojišťovnictví je odvětvím finančních služeb, jež se věnuje přesunům rizik finanční či jiné ztráty v důsledku specifikované, ale nepředvídatelné události z jednotlivce na pojistitele formou úhrady pojistného. Pokud dojde ke v pojistné smlouvě vymezené události, pojistník je oprávněn požadovat kompenzaci od pojistitele. Smyslem pojištění je tak v obecné rovině prevence a snížení negativních dopadů nepředvídatelných událostí.

O diskriminaci stricto sensu se nejedná, jsou-li rozdílné služby (např. rozsah krytí nebo cena) poskytovány na základě objektivně rozdílných rizikových faktorů, a tedy nejde o zacházení ve srovnatelné situaci méně příznivým způsobem. V takovém případě se jedná o diferenciaci, která je nezbytná pro moderní soukromé pojištění nabízející produkty přístupné velkým skupinám spotřebitelů, mezi které se rozloží rizika v rámci konceptu mutuality. V opačném případě by bylo pojistné příliš vysoké, resp. příliš nízké v porovnání s rizikem, což by mohlo spotřebitele odradit od sjednání pojistné ochrany.

Dle České společnosti aktuárů existují rizikové faktory, např. zdravotní stav či rodinná anamnéza, na jejichž základě je rozlišení možné⁶ . To uvádí také § 59 odst. 2 zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, v souladu se zákonem č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací, a je to podmíněno výše popsaným efektivním underwritingem u pojištění těch pojistných nebezpečí, u kterých je hodnocení pojistného rizika založeno na příslušných pojistněmatematických metodách a statistických údajích, je-li rozdíl ve výši pojistného či pojistného plnění přiměřený. Takový postup tím pádem není v rozporu s principem rovnosti dle např. čl. 1 Všeobecné deklarace lidských práv. Předchozí onkologická diagnóza je bohužel častokrát relevantním rizikovým parametrem pro životní či zdravotní pojištění, protože statisticky se úmrtnostní riziko liší od rizika u osoby bez anamnézy nádorového onemocnění.

Jelikož je pojišťovnictví založeno na principu solidarity, minimalizace rizika a jeho správné vyhodnocení jsou tak relevantní nejen pro naplnění zájmů či povinností pojišťovny, ale také jako prevence pro splnění povinností vůči klientům či z obecného hlediska cenově přístupného pojištění. Tuto solidaritu by však bylo kontraproduktivní vykládat nesmyslně extenzivně, poněvadž nesprávný postup zvýhodňující určité klienty by se in fine negativně odrazil na celkově poskytovaných službách (jednalo by se v podstatě o pozitivní diskriminaci) i solventnostních požadavcích. To ostatně zmiňuje i již uvedené stanovisko ČSpA: Pokud budou málo a vysoce rizikoví jedinci v jedné skupině se stejným pojistným stanoveným podle průměrného rizika ve skupině, jedinci s nízkým rizikem budou platit vyšší pojistné, než by odpovídalo jejich riziku. Kvůli vysoké ceně mohou následně tito málo rizikoví jedinci odejít ze skupiny. Průměrné riziko skupiny se zvýší a může nepříznivě ovlivnit výsledky pojistitele.

Pojišťovny provádějí oceňování zdravotních rizik, protože jejich cílem je poskytnout všem klientům pojistnou ochranu za spravedlivou cenu. Principem cenotvorby je výpočet pojistného tak, aby vybrané pojistné bylo rovné vyplaceným škodám navýšeným o přiměřené náklady pojišťovny. Klienti, kterým nevznikne škoda, se tak solidárně skládají na ty, kterým škoda vznikne. Výpočty se provádějí s využitím pravděpodobností, s jakou nepříznivá událost nastane. Pojistné se vypočítává pro skupiny klientů s podobným rizikem v závislosti na jejich pravděpodobnosti – v životním a zdravotním pojištění je pravděpodobnost vzniku události silně závislá na věku. Dalším významným faktorem je zdravotní stav.

Dále je principem pojištění ochrana proti nahodilé nepříznivé události. Princip nahodilosti je pro správné fungování pojištění důležitý.

Není však vhodné zapomínat, že kromě limitací zajistných manuálů zde pojišťovny zohledňují také další faktory vycházející z rozsáhlých regulatorních i legislativních požadavků (např. dostatečné solventnostní kapitálové rezervy).

Solidaritu, popř. spravedlivý přístup u sjednávání soukromého pojištění je tak vhodné vykládat nejenom optikou individuálního (potenciálního) klienta nebo určité skupiny klientů. Pojistitelé podléhají legislativním a regulačním požadavkům při nabízení a uzavírání smluv a v souladu s požadavky na pooling dochází ke sdružování rizik větší skupiny klientů. Toto sdružování se provádí na základě pravděpodobnosti rizika pojistné události a zároveň se snaží dosáhnout proporcionální sazby pojistného a souvisejících plnění, čímž je umožněna jeho široká dostupnost. To zajišťuje, že dochází k minimálnímu antiselektivnímu výběru (k antiselekci dochází tehdy, když cena neodráží příslušná rizika, takže klienti s nižší rizikovostí přeplácejí) a informační asymetrii (ke které dochází za situace, že pojistitel nemá k dispozici relevantní podklady pro hodnocení rizik, což se odrazí na stanovení výše pojistného, popř. pojistného plnění).

Cílem pojistného sektoru je tak transparentní a korektní tarifikace, která vychází z individuálního, ale souhrnného zohlednění objektivních, multikriteriálních parametrů dle nejnovějších aktuárských, vědeckých a medicínských poznatků, a zároveň objektivně prováděný rizikový úpis ze strany pojišťovny nezasahující do jejich dalších obezřetnostních povinností. Takto nastavený systém je následně ze strany (potenciálního) klienta optimálním základem pro výběr pojistitele, uzavření smlouvy v souladu s principy smluvní svobody a případné vyplacení pojistného.

Opačný přístup, který by vytvářel tlak na ignoraci významných rizikových faktorů ze strany pojišťoven, by byl z dlouhodobého horizontu a pohledu většiny klientů kontraproduktivní, a navíc by mohl být interpretován jako povinnost uzavřít smlouvu, což by vedlo k narušení smluvní svobody.

V neposlední řadě je v diskuzi o rovném přístupu k finančním službám důležité reflektovat závěry z Národního onkologického plánu ČR 2030⁷, kde je uvedeno, že epidemiologická zátěž české populace zhoubnými nádory zůstává stále vysoká, i když v uplynulém desetiletí se trend vývoje významně obrátil k lepšímu. V ČR mortalita na zhoubné nádory dlouhodobě představuje druhou nejčastější příčinu úmrtí a druhou nejčastější příčinu předčasného úmrtí u osob do 65 let věku. Pozitivním faktem je stabilizace a u řady diagnóz i pokles celkové mortality. Ve srovnání standardizované mortality zaujímá ČR 22. místo v Evropě a 48. místo ve světě. Pozitivní trendy ve vývoji mortality na zhoubné nádory úzce souvisí s prodlužujícím se přežitím onkologických pacientů. Podle nejnovějších mezinárodních srovnání dosahuje ČR v mírách 5letého relativního přežití u hlavních diagnóz (nádory prostaty, dětské leukémie, nádory prsu, nádory vaječníků, nádory tlustého střeva a nádory plic) průměru EU, u některých diagnóz jsou hodnoty již i mírně vyšší.

Závěrem: Pojistný trh na evropské i národní úrovni vnímá oboustrannou potřebu konstruktivního, kvalifikovaného dialogu s dalšími dotčenými subjekty státní i soukromé povahy ve věci přístupu k onkologickým onemocněním v harmonii s moderními vědeckými, medicínskými (včetně inovací jako např. genová terapie či biologická léčba) a v neposlední řadě i pojistněmatematickými poznatky. Nezbytnou podmínkou konstruktivního dialogu jsou data naplňující kvantitativní i kvalitativní požadavky.

Dobře fungující praxe

Z pohledu fungující praxe v přístupu k rizikovým faktorům ze strany pojistného sektoru vysvětleného v předchozích odstavcích je fundamentální rozlišit, zda se jedná o situaci aktivně probíhajícího onkologického onemocnění, nebo zda již uplynula dostatečně dlouhá doba po úspěšném ukončení léčby, kdy je možné a společensky žádoucí aplikovat RTBF. To dle našeho názoru a současné praxe evropský koncept, ve kterém figurují lhůty 10 a 5 let, splňuje, a to při zachování flexibility odrážející se v reflexi rozlišování široké škály typů onkologických diagnóz, různých potřeb a charakteristik členských států a trhů, a zachovává integritu pojistitelů ve smyslu možnosti individuálně stanovovat pojistné a pojistné plnění na základě objektivních rizikově relevantních faktorů a v souladu s její vůlí a schopností převzít rizika i obchodní strategii. Za implementace RTBF na základě těchto kritérií, místo nesmyslné rigidity, a adekvátní spolupráce zúčastněných hráčů je reálné dosáhnout zvýšené informovanosti o dostupnosti finančních služeb, počítaje v to pojištění, a následně také zvýšené kvality života pacientů, kteří překonali onkologické onemocnění.